Kết quả đạt được sau 3 năm thực hiện Luật BHYT

Sau 3 năm triển khai thực hiện, Luật Bảo hiểm y tế đã từng bước đi vào cuộc sống, đã tác động tích cực đến chính sách BHYT tại Việt Nam, khẳng định tính đúng đắn và phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua bảo hiểm y tế. Có thể nói, chính sách BHYT có vai trò quan trọng, đóng góp về tài chính và thực hiện được định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển của hệ thống chăm sóc sức khỏe nước ta, phù hợp với định hướng chính sách tài chính y tế của Ðại hội đồng Tổ chức y tế thế giới và xu thế của các nước trong khu vực.

Những quy định trong Luật khi thực hiện đã tác động đến nhiều mặt của đời sống kinh tế, xã hội và mọi tầng lớp nhân dân. Đặc biệt, chính sách BHYT đã góp phần tạo nên sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nhất là với nhóm người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi…

Những quy định của Luật cơ bản khắc phục những tồn tại sau 16 năm thực hiện chính sách BHYT, có nhiều điểm đáng ghi nhận. Đó là các văn bản quy phạm pháp luật, dưới luật đã ban hành khá đồng bộ để các nội dung của Luật đi vào cuộc sống khả thi hơn. Chất lượng của các dịch vụ y tế đã dần dần được cải thiện, quyền lợi của người có thẻ BHYT ngày càng được bảo đảm do mở rộng phạm vi thanh toán, nhất là các nhóm dễ bị tổn thương trong xã hội (người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em…) đều được chăm sóc sức khỏe thông qua Quỹ BHYT. Chính sách BHYT cũng đã góp phần quan trọng làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe của bản thân…
 
Theo bà Tống Thị Song Hương (Vụ trưởng Vụ BHYT, Bộ Y tế) sau khi Luật BHYT đi vào cuộc sống, số người tham gia BHYT đã tăng nhanh, tính đến tháng 10/2012, cả nước đã có trên 57 triệu người tham gia, tăng 8 triệu người so với năm 2010. Năm 2012, ước số người tham gia BHYT là 59,164 triệu người, tăng hơn 2 triệu người so với năm 2011, tỷ lệ bao phủ khoảng 65% dân số; 2.453 cơ sở KCB đã ký hợp đồng KCB cho người có thẻ BHYT, tăng 6% so với năm 2010. Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ ở tất các tuyến y tế theo nhu cầu chăm sóc sức khỏe và bệnh tật. Năm 2011 đã có 114 triệu lượt người đi khám, chữa bệnh BHYT (8,9 triệu người điều trị nội trú và 105,5 triệu người điều trị ngoại trú) với tần suất KCB bình quân 2,02 lần/người/năm.


Những tồn tại, hạn chế

Tuy nhiên, quá trình thực hiện Luật BHYT cũng đang bộc lộ nhiều bất cập và vướng mắc. Việc mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT chưa đạt như mục tiêu đề ra, tỷ lệ tham gia BHYT chưa đầy đủ, tính tuân thủ pháp luật chưa cao, cho nên vẫn còn gần 35% số dân chưa tham gia BHYT. Trong số này có cả các nhóm đối tượng phải tham gia BHYT theo lộ trình quy định nhưng không tha gia đầy đủ. Công tác mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện cũng gặp nhiều khó khăn do người dân chỉ tham gia khi mắc bệnh mạn tính, có chi phí chữa trị cao. Chính quyền các cấp ở một số nơi chưa quan tâm đúng mức trong phối hợp tuyên truyền với cơ quan BHXH; người dân thiếu thông tin về BHYT, nhiều người không biết phải mua thẻ BHYT ở đâu hoặc quyền lợi của mình ra sao. Bên cạnh đó chất lượng KCB nhìn chung còn chưa đáp ứng KCB của nhân dân, nhất là tuyến cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, chuyên môn còn hạn chế. Đây được xem là một trong những nguyên nhân khiến nhiều người dân chưa mặn mà với việc tham gia BHYT. Hầu hết các bệnh viện đều quá tải, nhất là ở tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam cho rằng: bên cạnh chất lượng KCB còn hạn chế, người có thẻ BHYT vẫn phải tự chi trả khá nhiều từ tiền túi (trên 40%) cho các chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi được hưởng. Việc phải thực hiện cùng chi trả (theo các mức 5- 20% tùy theo nhóm đối tượng) và phần chi phí người bệnh phải thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40% tháng lương tối thiểu đã tạo nên những khó khăn nhất định đến người bệnh, nhất là người nghèo, người mắc các bệnh mạn tính.

Cũng theo báo cáo, Cơ quan BHXH Việt Nam đang gặp rất nhiều khó khăn trong quản lý quỹ KCB BHYT. Tình trạng chỉ định quá mức dịch vụ khám, chữa bệnh khá phổ biến tại các bệnh viện. Cơ quan BHXH đang phải thanh toán giá thuốc, vật tư y tế cao, bất hợp lý; không quản được tình trạng KCB vượt tuyến, trái tuyến. Việc kiểm soát giá thuốc, vật tư y tế tiêu hao, chỉ định điều trị (đặc biệt là nhóm hỗ trợ điều trị) đang gặp rất nhiều khó khăn. Chi phí KCB tại các bệnh viện tuyến trung ương quá lớn, tại tuyến này chỉ có hơn 3% tổng số lượt bệnh nhân đến KCB nhưng chiếm đến 21% tổng chi phí KCB BHYT, trong khi đó số lượt KCB tại tuyến xã, huyện chiếm tới 71% nhưng chi phí chỉ chiếm 32% tổng chi.

Quy định hiện nay của Luật BHYT về thanh toán chi phí KCB vượt tuyến từ Quỹ BHYT cũng là nguyên nhân dẫn tới sự quá tải tại các bệnh viện tuyến trên cũng như làm gia tăng đáng kể chi trả từ quỹ BHYT. Ngoài ra, quy định về tham gia BHYT tự nguyện (không khống chế điều kiện) dẫn tới tình trạng “lựa chọn bất lợi”- chỉ những người có nhu cầu cao về sử dụng dịch vụ y tế mới tham gia (nhóm đối tượng này thường chi khoảng 300% số đóng BHYT). Phương thức thanh toán chi phí KCB cũng được xem xét là một trong những hạn chế cần được khắc phục. Hiện hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo phí dịch vụ đang là hình thức chủ yếu (chiếm 64,5% số cơ sở KCB) cũng đang tạo nhiều áp lực cho Quỹ BHYT bởi “thanh toán theo phí dịch vụ thì bệnh viện thường chỉ định quá mức dịch vụ…”.

Báo cáo của BHXH Việt Nam cũng chỉ ra những bất cập trong chính sách về thuốc. Công tác đấu thầu thuốc hiện tại đang làm cho giá thuốc cao, không thống nhất giữa các địa phương và khó quản lý. Danh mục thuốc được quỹ BHYT chi trả quá rộng, mà lại thiếu các hướng dẫn chỉ định điều trị nên không có căn cứ để giám sát quá trình sử dụng thuốc tại bệnh viện. Đặc biệt, theo đại điện BHXH Việt Nam, quy định về xã hội hóa, tự chủ tài chính chưa đầy đủ; quy định về đấu thầu, thanh toán thuốc BHYT chưa thống nhất nên gây ra những khó khăn nhất định trong quản lý chi phí KCB bằng BHYT...

Giải pháp khắc phục

Để khắc phục những khó khăn, vướng mắc và những vấn đề phát sinh trong tổ chức thực hiện Luật, Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thống nhất kiến nghị cần sửa đổi, bổ sung một số quy định của Luật BHYT. Bộ trưởng bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến khẳng định, lần sửa luật này hướng đến ba mục tiêu chính là tăng tỷ lệ người tham gia BHYT, người tham gia BHYT được hưởng nhiều quyền lợi hơn và chất lượng y tế cũng nâng cao hơn.

Để hạn chế tình trạng quá tải ở tuyến trên và khó kiểm soát chi phí đối với các cơ sở nhận đăng ký KCB BHYT ban đầu trong trường hợp KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật (đang chiếm từ 50- 60% tổng quỹ KCB của đơn vị có đăng ký KCB ban đầu), Bộ Y tế cho rằng cần sửa đổi, bỏ quy định thanh toán từ quỹ BHYT cho KCB vượt tuyến, trái tuyến. Chỉ nên thanh toán khi KCB tại các cơ sở trong nước cho phù hợp mức đóng và mức thanh toán theo quy định về giá dịch vụ y tế của Việt Nam hiện nay. Đồng thời sửa đổi quy định cụ thể những hành vi vi phạm pháp luật không được BHYT chi trả chi phí KCB như: tai nạn giao thông, nghiện hút, tiêm chích ma túy, đánh nhau…

Cùng quan điểm này, BHXH Việt Nam cũng đề nghị: để đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT cần tăng cường nguồn quỹ dự phòng và phải tăng mức đóng BHYT mới đủ nguồn kinh phí chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Hiện nay, Luật có quy định mức đóng tối đã làm căn cứ đóng BHYT, vì vậy cũng cần bổ sung quy định mức được hưởng BHYT tối đa trong một đợt điều trị nội trú hoặc mức hưởng chi phí KCB BHYT tối đa trong một năm của người có thẻ BHYT, đảm bảo sự công bằng tương đối quyền lợi được hưởng giữa các đối tượng tham gia BHYT.

Theo ý kiến của đại diện Tổ chức Y tế Thế giới, BHYT cần được phát triển theo cả chiều rộng, chiều sâu và cơ chế tài chính bền vững. Đăng ký theo hộ gia đình cho các nhóm do nhà nước hỗ trợ và khối lao động chính thức là rất quan trọng. Cần phải có các chiến lược truyền thông hiệu quả hơn, phù hợp hơn với các nhóm mục tiêu, các khoản đồng chi trả từ tiền túi người dân cần đơn giản, dễ hiểu dể theo dõi và có hình thức phạt đối với việc không tuân thủ. Đặc biệt đại diện WHO nhấn mạnh, để đảm bảo tài chính bền vững của chính sách này, bên cạnh tăng chi từ NSNN, cần gia tăng hơn nữa giá trị số tiền đã chi thông qua kiểm soát, quản lý chi phí thuốc hợp lý, không chi trả cho những thuốc không có lợi cho điều trị.

Phát biểu tại Hội nghị, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Lê Bạch Hồng khẳng định, sau 3 năm thực hiện Luật BHYT, tuy đạt được nhiều kết quả tích cực, nhưng điều cốt yếu là ý thức tự giác tham gia BHYT của người dân chưa cao, nhiều quy định về điều kiện tham gia BHYT tự nguyện hay một số nội dung hướng dẫn thực hiện BHYT chưa phù hợp với thực tiễn, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT đã xảy ra và ngày càng trầm trọng…

Luật BHYT quy định giới hạn mức đóng BHYT tối đa là 20 lần mức lương tối thiểu chung nhưng chưa có quy định mức hưởng tối đa cho 1 lần khám, chữa bệnh. Vì vậy, quỹ BHYT phải chi trả cao hơn gấp nhiều lần so với đóng góp của từng cá nhân. Quy định về thanh toán, đấu thầu thuốc chưa thống nhất còn tồn tại khá nhiều bất cập. Với quy định hiện hành, một số cơ sở y tế, kể cả cơ sở y tế tư nhân đều có thể tự đứng ra tổ chức mua thầu thuốc, dẫn tới công tác quản lý thuốc gặp nhiều khó khăn, chênh lệch giá thuốc lớn tại các cơ sở y tế gây lãng phí cho quỹ BHYT, vì vậy cần phải xem xét lại quy định về cơ chế đấu thầu thuốc để khắc phục những bất cập trong lĩnh vực này.

Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cũng cho rằng, sửa đổi Luật BHYT phải tập trung vào các nội dung như quy định về mức hưởng BHYT phù hợp với mức đóng, tăng mức hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách Nhà nước đối với một số nhóm đối tượng như học sinh, sinh viên, người lao động thuộc hộ gia đình nông – lâm – ngư nghiệp có mức sống trung bình… Mặt khác, phải nghiên cứu rà soát để sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc BHYT phù hợp với tình hình thực tế của nước ta và khả năng thanh toán của quỹ BHYT…