Theo đó, tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục, đủ điều kiện theo quy định, người tham gia sẽ được hưởng những quyền lợi cao hơn khi đi khám, chữa bệnh (KCB) đúng tuyến, cụ thể được xác định như sau:

Điều kiện để được hưởng chế độ BHYT 05 năm liên tục

- Có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, hiện nay, mức lương sơ sở là 1.490.000 đồng/tháng, tương ứng 6 tháng lương cơ sở là 8.940.000 đồng; tuy nhiên, từ ngày 01/07/2023 mức lương cơ sở là 1.800.000 đồng/tháng tương ứng 6 tháng lương cơ sở là 10.800.000 đồng.

Số tiền cùng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.

Ví dụ: Thẻ BHYT có mức hưởng 95% thì người bệnh phải cùng chi trả 5% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.

- Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Khi đủ điều kiện như trên, người tham gia BHYT sẽ được cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” theo đề nghị của người bệnh. Giấy tờ này là cơ sở để người bệnh được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám, chữa bệnh kế tiếp cho đến hết năm.

Quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Theo điểm c, khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định về quyền lợi của người tham gia BHYT 05 năm liên tục, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng những điều kiện nêu trên, cụ thể:

Tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí KCB đối với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên như sau:

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh.

Cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

- Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Với mục đích, ý nghĩa nhân văn của chính sách BHYT, đặc biệt về quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục, giúp người tham gia giảm bớt gánh nặng về kinh tế khi không may bị bệnh và phải điều trị trong thời gian dài; Vì vậy, người tham gia hãy chủ động cập nhật, nắm bắt kịp thời những thông tin mới nhất về chính sách BHYT để đảm bảo đúng, đủ mọi quyền lợi của bản thân khi tham gia và thụ hưởng các chế độ theo quy định./.